Aanmelding Team Toegang

U kunt hier direct en veilig een cliënt aanmelden. Het invullen van het formulier neemt enige tijd in beslag. Het is mogelijk om het formulier tussentijds op te slaan en op een later tijdstip te versturen.

Het is goed om te weten dat om de volgende documenten wordt gevraagd: Integraal beeld/holistische theorie, Ondersteuningsplan, Tijdlijn, Verrichte diagnostiek en Onderwijsperspectiefplan.

"*" geeft vereiste velden aan

Persoonsgegevens

Gegevens jongere

Naam jongere*

Geboortedatum*

DD slash MM slash JJJJ

BSN*

Woonplaats*

Gemeente*

Woonsituatie*

Persoonsgegevens

Gegevens aanmelder

Naam

Telefoonnummer

E-mailadres

Organisatie

Naam organisatie

Soort organisatie

Vrijwillig kader

OTS

Jeugdreclassering

Voogdij

Persoonsgegevens

Gegevens gezaghebbende 1

Naam gezaghebbende 1

Telefoonnummer gezaghebbende 1

E-mailadres gezaghebbende 1

Adresgegevens

Straat gezaghebbende 1

Huisnummer gezaghebbende 1

Postcode gezaghebbende 1

Woonplaats gezaghebbende 1

Gegevens gezaghebbende 2

Naam gezaghebbende 2

Telefoonnummer gezaghebbende 2

E-mailadres gezaghebbende 2

Adresgegevens

Straat gezaghebbende 2

Huisnummer gezaghebbende 2

Postcode gezaghebbende 2

Woonplaats gezaghebbende 2

Aanmeldvragen

Wat is de hulpvraag van de jeugdige en het gezin en de daaraan gerelateerde doelen?

Wat is de hulpvraag van de jeugdige en het gezin en de daaraan gerelateerde doelen?*

Voor welke hulpvraag is betrokkenheid van HSJ nodig?

Voor welke hulpvraag is betrokkenheid van HSJ nodig?*

Is er sprake van direct gevaar voor de jeugdige?

Denk aan signalen van mishandeling, misbruik, uitbuiting, eerwraak, verwaarlozing en/of nalatig handelen.

er sprake van direct gevaar voor de jeugdige?*

Bij sprake van residentiële plaatsing

Kan een residentiële plaatsing voorkomen worden door per direct hulp en steun in de eigen omgeving aan te bieden waarbij de veiligheid van de jeugdige voldoende is gewaarborgd? Wat is er volgens u nodig om dit voor elkaar te krijgen?

Residentiële plaatsing*

Spelen er andere problemen bij de jeugdige en het gezinssysteem die van invloed zijn op de reden van aanmelding?

Denk aan onderwijs, huisvesting, schulden, psychische- en/of lichamelijke problemen. Zo ja, beschrijf de problemen en geef aan welke gezinsleden het betreft.

Spelen er andere problemen bij de jeugdige en het gezinssysteem die van invloed zijn op de reden van aanmelding?*

Wat zijn de krachten en beschermende factoren van de jeugdige?

Wat zijn de krachten en beschermende factoren van de jeugdige?*

Wat zijn de krachten en beschermende factoren van het gezin en het netwerk?

Wat zijn de krachten en beschermende factoren van het gezin en het netwerk?*

Bijlage's

Bijlage die toegevoegd dient te worden

Integraal beeld/holistische theorie

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Integraal beeld/holistische theorie

Ondersteuningsplan

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Het ondersteuningsplan met in elk geval de volgende informatie:

Ondersteuningsbehoefte van jeugdige en/of ouders
De te behalen resultaten
Diagnostisch gegevens
Medicatie gebruik
Informatie m.b.t. onderwijs (vorm van onderwijs, niveau, naam school, betrokkenheid leerplicht, schorsing etc.)

Tijdlijn

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Een tijdlijn met de volgende informatie:

Datum/periode en gebeurtenis
Ingezette hulp of interventie
Resultaat van ingezette hulp of interventie
Eventuele bijzonderheden

Diagnostiek

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Verrichte diagnostiek

Onderwijsperspectiefplan

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Onderwijsperspectiefplan

(als de informatie aangaande onderwijs niet in ondersteuningsplan verwerkt is)